Дмс жалобы

Как оформить ДМС страхование для физических лиц?

Проблемы со здоровьем часто приходят неожиданно и могут повлиять на все сферы жизни, особенно на трудовую. В случаях, когда даже профилактические действия не смогли уберечь вас от какого-то недуга, остается надеяться только на медицину и врачей. Которые, как все знают, могут оказаться весьма дорогими.

Чтобы помочь гражданам в тяжелое время, страховые компании предлагают линейку полисов добровольного медицинского страхования. В каждый из них входит определенное количество и виды консультаций, а также медицинской помощи при серьезных и мелких заболеваниях. Это позволяет обезопасить себя и получить дорогостоящие услуги за счет страховой.

Что такое полис ДМС

Разница между ОМС и ДМС

Полис ДМС по аналогии с ОМС используется при «общении» с врачами и медицинскими учреждениями в случаях болезни гражданина-держателя полиса. В отличие от ОМС, он имеет более широкий набор услуг, часто требуется при трудоустройстве и позволяет человеку получать помощь в частных клиниках, которые сотрудничают со страховой компанией.

Если ОМС используется больше при обращении в государственные больницы и поликлиники и четко ограничен зоной возможного обращения заболевшего, то ДМС дает возможность самому выбрать, где и на каких условиях вы будете обслуживаться.

Кроме того, человек с ДМС может рассчитывать на:

• прием без очереди у врача;
• бесплатные услуги при огромном спектре заболеваний или травм – список устанавливает не государство, а страховая компания;
• качественную помощь – если клиника, в которую вы обратились по ДМС, оказала некачественное лечение, страховая способна наложить на нее санкции. Именно поэтому большинство частных учреждений, куда можно обратиться с этим полисом, придерживаются высоких медицинских стандартов;
• обслуживание заграницей (при некоторых типах договоров);
• договорные гибкие отношения со страховой компанией – посредством договора, где указываются сразу все нюансы.

Пример фото ДМС

В каждой страховой компании существует свой собственный образец полиса. Мы представим пару типов, для общего ознакомления, чтобы иметь примерную картину, как он выглядит.

Программы страхования ДМС

Все формы ДМС подразделяются на две большие группы: индивидуальная страховка и коллективная страховка.

По индивидуальным программам сам гражданин является застрахованным лицом. При коллективном полисе страхуется компания и сотрудники в ней.

Программы страхования разнятся, как и набор услуг, входящих в, казалось бы, одинаковые пакеты у разных СК. Общий принцип подразделения работает так:

• Основные программы ДМС – охватывают широкий спектр услуг, которые могут потребоваться заболевшему человеку. Сюда могут входить как отдельные, так и комплексные услуги, такие как стационарное лечение, амбулаторное, личный врач, скорая помощь и т.д.
• Дополнительные программы ДМС – направлены, как правило, на одну болезнь или группу заболеваний, также могут включать любое лечение, требующее обращения к узкопрофильным специалистам. Часто сюда включают такие услуги, как санаторное лечение, стоматология, обслуживание за рубежом, помощь при беременности и родах и т.д.

Также, полисы могут подразделяться по возрасту застрахованного лица:

• для работающих – общая программа. Часто используется в корпоративной культуре, когда страхуется целый коллектив или его часть. Является признаком высокой корпоративной культуры, поскольку при возможной болезни человек не только получает помощь от медицинских учреждений, но еще и компенсацию за пропущенное время на работе, поддерживающие выплаты и т.д.;
• для пенсионеров и пожилых людей – особенные программы, в чей спектр услуг входит помощь при типичных проблемах этого возраста (часто, еще и при инвалидности);
• для детей – полисы этой группы имеют дело с педиатрией и проблемами в детском возрасте человека. Набор услуг может включать реабилитации (если ребенок-спортсмен), прививки, помощь на дому и т.д.

Как оформить

Для начала необходимо выбрать страховую компанию. Поскольку речь идет о здоровье, рекомендуется отнестись к этому выбору серьезно и не экономить приобретая полис у малоизвестной, но «дешевой» СК.

1. Ознакомьтесь с условиями этого вида страхования на сайте или в офисе компании.
2. Уточните все интересующие вас вопросы до подписания договора.
3. Выберите пакет услуг.
4. Оставьте заявку на сайте или лично в офисе СК.
5. Предоставьте документы для подписания договора: заявление, паспорт или иной удостоверяющий личность документ.
6. Некоторые компании могут потребовать прохождение медосмотра, если человек, желающий приобрести ДМС, имеет хронические заболевания или другие патологические состояния, способные повлиять на спектр услуг.
7. Ознакомьтесь с договором, подпишите его.
8. Оплатите стоимость полиса за год.

Далее договор вступает в силу, вы прикрепляетесь к выбранному учреждению и можете обращаться за помощью туда в любое время в течение действия договора.

Стоимость

Размер оплаты страховой премии зависит от:

• количества услуг, которые входят в пакет страхования и их характера – чем больше доступных опций, тем выше стоимость полиса;
• количества и уровня медицинских инстанций, куда застрахованное лицо сможет обратиться;
• возраста и пола гражданина, поскольку многие болезни возникают, только при определенном возрасте или гендерной принадлежности;
• состояния здоровья гражданина – если есть хронические заболевания, страховщик повысит себе «вознаграждение»;
• наличия или отсутствия профессиональных рисков;
• срока страхования – если вы выбираете полис не на год, а меньше, он будет стоить дороже (если делать пересчет на каждый месяц страхования).

Также, дополнительные опции и премиум-обслуживание увеличат цену ДМС. В среднем, обычный полис с базовой программой редко обходится дороже 4-5 тысяч рублей. Однако, количество услуг в нем может быть очень ограничено.

Куда жаловаться на страховую компанию по ДМС

Порой страховые компании отказываются выполнять взятые на себя обязательства. Либо настаивают на проведении определенных процедур по ДМС, которые пациенту могут не помочь или помочь не в полной мере. В любом из неправомерных случаев или ущемления прав — требуется принимать активные меры, а именно — жаловаться.

Если претензия у вас к страховой, обратиться можно:

1. Сначала в саму страховую – это первый этап, без которого остальные инстанции могут вашу жалобу не принять. Сначала следует утрясти конфликт мирно. Составить претензию или жалобу, и направить в вашу СК любым доступным способом (по интернету, через почту или вручить лично).
2. В Центробанк. Сюда имеет смысл обращаться после отказов страховой. Обычно, в Центробанк направляют жалобы по поводу неправомерного уменьшения суммы выплаты, нарушения сроков или игнорирования ваших просьб. После рассмотрения жалобы в адрес СК может быть возбуждено административное дело.
3. В Роспотребнадзор – если вы, как клиент, недовольны качеством своих взаимоотношений со страховой или качеством предоставленного лечения. Сюда попадают случаи, когда выплаты не были произведены, либо оказались занижены, а также нарушения договора со стороны СК.
4. В Прокуратуру – если был нарушен закон по отношению к вам. Сюда обращаются, если СК уличена в мошенничестве или ее действия привели к нарушению прав человека. Или если непрофессиональные действия доктора повлекли за собой увечья/смерть пациента (страховая несет ответственность за уровень оказываемых врачами услуг и обязана нести ответственность за их качество).
5. В Суд – если все предыдущие инстанции не смогли помочь, или дело слишком сложное и его необходимо рассматривать комплексно. Также, только через судебные органы можно потребовать компенсации за причиненный СК ущерб – моральный и физический.

Отзывы о полисе ДМС

«Сын упал с дерева на даче. Думали, все нормально, но вечером ему стало плохо – головокружение, тошнота. Обращались к докторам по полису ДМС. Все быстро, обследования произвели без очереди. Страховая контролировала весь процесс, все расходы взяла на себя, поскольку ситуация подпала под страховой случай. Не заплатили ни копейки докторам. У мальчика моего оказалось сотрясение. Лечили-наблюдались еще два месяца. Очень довольны качеством обслуживания и помощью страховой», — Анна, 44 лет.

«Лежал в больнице, полис ДМС делал мне работодатель. Сделали кучу дорогущих обследований – томографию, УЗИ, колоноскопию. Все в рамках полиса. Страховая согласовывает все действия быстро, одобряет четко по договору. Вышел из больницы, наблюдаюсь у личного врача теперь тоже по ДМС. Смогли организовать мне прием у одного известного профессора – у его клиники был договор со страховой. Не думал, что при таких проблемах смогу потянуть качественное лечение такого уровня. Спасибо страховой компании за помощь», — Михаил, 58 лет.

Здоровый ликбез по системе ДМС

12 апреля 2018 10:47 1

Всегда внимательно читайте документы Фото: Валерий ЗВОНАРЕВ

Бюджетная медицина – это, конечно, прекрасно. Полис обязательного медицинского страхования гарантирует каждому петербуржцу врача в поликлинике, скорую помощь и при необходимости госпитализацию. А также ведение беременности, роды, операции, исследования.

С другой стороны, недостатки бесплатного врачевания известны. Очереди, попытки «поймать» номерок, необходимость неделями ждать приема профильного врача и нужной процедуры, скандалы при попытках срочно попасть к врачу с острой болью.

Альтернатива есть. ДМС – полис добровольного медицинского страхования. Название подразумевает, что делается он только по желанию. И спектр услуг, которые он в себя включает, может быть гораздо шире , чем в базовом бесплатном страховании. Им можно дополнить, а если захотите, и полностью заменить ОМС.

Плюсы понятны: возможность самостоятельно выбрать страховую программу, отсутствие очередей, быстрая медицинская помощь, контроль качества услуг (да-да, здесь на жалобы реально реагируют). К тому же в зависимости от выбранной программы у вас есть личный менеджер, который полностью решает все вопросы, а также прикрепленный к вам врач, который «курирует» ваше здоровье.

Минусы? Куда же без них. Каждый «нестандартный» момент повышает стоимость и без того недешевого полиса. Нужны дополнительные услуги? Есть хронические заболевания? Страхуется ребенок или человек в почтенном возрасте? Работаете там, где есть риск для здоровья? Добавляем рублики. При этом у каждой программы есть определенный лимит. Если в вашей страховке заложено, например, пять посещений лора, то на шестой денег по ДМС уже может не хватить.

Кроме того, надо понимать: если вы за все время действия полиса ни разу не обратитесь к врачу, плакали ваши денежки. И воспользоваться полисом (если он, конечно, не «золотой») можно только в определенных клиниках, закрепленных за программой, в то время как ОМС действует в любом госучреждении на всей территории России . Так что, склонившись к платной медицине, не стоит брезговать бюджетной помощью.

Страховка “со стоматологом” стоит как минимум на 5 тысяч больше Фото: Олег ЗОЛОТО

Как все это работает?

Сразу оговоримся: у каждой страховой компании своя система обслуживания, свои правила и свои условия. Специальных законов, регламентирующих этот вид страхования, нет. Одна компания, например, разрешит застраховать пожилого родственника. Другая скажет, что это против правил. Третья попросит справку о состоянии здоровья. Четвертая примет вас с распростертыми объятиями, но добавит в стоимость полиса повышающий коэффициент. Кто-то посоветует своим пациентам базовую стоматологию и разрешит самостоятельно приходить в медцентр с полисом.

Другие предложат заплатить за лечение зубов отдельно и потребуют согласовывать все через менеджера.

А еще есть франшиза. Те, кто знаком с КАСКО, понимают, о чем идет речь. Вы сможете купить полис дешевле, но при этом в него включат только процедуры дороже, скажем, 10 тысяч рублей. Все, что стоит меньше, пациент оплатит сам. Или же будет установлена сумма, сверх которой страховщик обязуется оплачивать лечение.

Если говорить «усредненно», то схема выглядит так. Появились жалобы на самочувствие? Звоните в свою страховую компанию или личному менеджеру. В зависимости от вашего полиса вам либо предложат конкретную клинику, либо вы сами выберете ее из предоставленного списка. Оговариваете удобное время и прощаетесь. Вскоре оператор вам перезванивает и рассказывает, куда и во сколько вы записаны.

Любое медицинское действие – если врач назначает анализы или процедуры – всегда согласовывается со страховой. Запись на повторный прием происходит по той же схеме. То есть, по сути, вы прикрепляетесь не к клинике, а к страховой компании. И пользуетесь теми медицинскими учреждениями, с которыми у этой страховой заключен договор. Так что, если у вас есть желание обслуживаться в конкретной клинике, сначала нужно узнать, с какими компаниями она работает.

Некоторые страховые предоставляют возможность обращаться к врачам самостоятельно, без предварительного звонка. Но тогда вы должны быть уверены, что ваш полис обслужат конкретно в этой клинике.

Обратите внимание, что страховка начинает действовать не сразу. Как правило, проходит около двух недель после заключения договора.

Можно ли чем-то заменить ДМС?

Допустим, вы склоняетесь к платной медицине, но при этом вас не устраивает система посредников. Вам проще все делать самостоятельно: записываться на прием, решать вопросы с врачами и так далее. И такая возможность есть. Сегодня большинство коммерческих центров предлагает своим пациентам комплексные пакеты услуг. Платишь определенную сумму, оговариваешь, что в нее входит, и все.

Такая система удобна тем, что она не зависит ни от вашего возраста, ни от других факторов. Вы просто оплачиваете пакет услуг с определенной скидкой. То есть это в любом случае дешевле, чем каждый раз платить за прием. К тому же к вам прикрепляют личного врача, с которым можно обсудить необходимость тех или иных процедур. При этом вы можете «перекидывать» деньги: например, заменить прием у педиатра на прием у окулиста. А если год закончился, но у вас на счету еще остались услуги, то вы можете продолжать их расходовать или перенести в программу на следующий год. Распоряжаться таким образом оплаченной страховкой вам вряд ли позволят.

Но есть и минус. Если в этой клинике нет каких-то нужных вам врачей или исследований, вам придется самостоятельно их искать. И платить за это отдельно.

КСТАТИ

Девяносто процентов бюджета ДМС в Петербурге формируют корпоративные полисы. Причем у многих компаний в соцпакет входит страхование не только самого работника, но и членов его семьи. При этом, если вы хотите застраховать пожилого родственника, скорее всего, будет работать повышенный коэффициент.

Впрочем, купить ДМС можно и самостоятельно. Здесь есть два варианта. Первый – индивидуальное страхование: вы страхуете конкретного человека – себя или (если компания это допускает) родственника. Второй вариант – семейное страхование: полис оформляется комплексно на всех членов семьи. Это выгоднее, чем платить за каждого в отдельности.

ВАЖНО

Каждая страховая компания сама решает, что еще включить в пакет медицинских услуг. Видеосвязь с доктором или полное обследование здоровья раз в год, возможность получить второе мнение, включение в комплект ДМС стоматологии – все это обсуждается в момент выбора страховки. Читайте документы!

ВОПРОС – РЕБРОМ

Кого не обслужат по ДМС?

Страховщик редко связывается с рисками или закладывает их в оглушительную стоимость. С инвалидами или тяжелобольными могут и вовсе не заключить договор либо серьезно увеличить стоимость программы. Как правило, не заключают договоры с онкобольными и ВИЧ -инфицированными. У многих компаний возрастной ценз: с людьми старше, например, 75 лет договор не заключат. Кроме того, вряд ли врач обслужит пьяного пациента или находящегося под действием наркотиков. Увечья, нанесенные самому себе, страховка тоже не покроет.

Какие еще бывают полисы

– Ведение беременности. Сюда входят все анализы, осмотры, УЗИ , а также при желании непосредственно роды.

– Полис для туристов, чтобы они могли обратиться к врачу в путешествии.

– «Конструктор». Человек сам собирает себе необходимый пакет услуг.

– Детский. Медицинское обслуживание ребенка. Цена зависит от его возраста. Самый дорогой – для малышей до года, в этот период крох чаще всего осматривают специалисты.

– Клещевой. Обеспечивает быструю медицинскую помощь, если укусил клещ.

Сколько стоит добровольное страхование

Базовый полис – от 25 тысяч рублей

Что входит: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, базовые обследования и процедуры (анализы мочи, крови, УЗИ), скорая помощь, вызов врача на дом, госпитализация – экстренная, порой плановая. Возможно, базовая стоматология (рентген, пломбирование, лечение каналов).

Расширенный полис – от 35 тысяч рублей

Что входит: помимо базовых услуг, возможно, оплатят операции – частично или полностью, включат в программу массаж, бесплатный санаторий, возможность сходить к врачу в другом городе.

Полный полис – от 90 тысяч рублей

Что входит: все, включая операции, лечение в санаториях, некоторых зарубежных центрах, а также медицинскую помощь по всей стране.

Как правило, для того, чтобы заключить договор на базовый пакет, достаточно паспорта и заявления. Но если вы выбираете расширенный пакет услуг, у вас могут попросить результаты обследований и другие медицинские документы.

Еще больше материалов по теме: «Клиника года – 2018»

Куда жаловаться на страховую компанию

Страховщики, заключая договора с клиентами, берут с них деньги и со своей стороны обещают своевременно производить страховые выплаты. Но когда дело доходит до этих выплат, то они оказываются настолько ничтожными, что их не хватит даже для того, чтобы приобрести все необходимые запчасти, не говоря уже о полной оплате ремонта. Поэтому людям, оказавшимся в такой ситуации, будет важно знать, куда жаловаться на страховую компанию.

Надзорные органы, регулирующие деятельность страховых компаний

Система страхования в современном мире имеет большую значимость для экономико-социальной жизни общества. Люди страхуют все, начиная с автомобилей и другого имущества и заканчивая здоровьем и даже жизнью. А страховые компании распоряжаются деньгами своих клиентов, аккумулируя крупные денежные фонды.

Государство постоянно регулирует их деятельность, выявляя степень надежности таких компаний и качества предоставляемых ими услуг. Для этой цели был придуман страховой надзор.

На территории России с 1 сентября 2013 года и по сегодняшний день надзор проводит департамент страхового рынка при Центробанке.

Надзорный орган выполняет несколько важных функций:

• Совершенствует законодательство в области страхования, методики, правила стандартизации и другую документацию, которая регулирует страховой рынок в нашей стране.
• Следит, чтобы участники этого рынка не выходили за рамки существующих законов.
• Рассчитывает тарифы по разным видам страхования и контролирует тарифную политику страховщиков в целом.
• Координирует профессиональные объединения страховщиков.
• Контролирует субъектов страхового рынка, чтобы в случае необходимости восстановить их платежеспособность и помочь избежать банкротства.

Куда жаловаться на страховую компанию дмс (по страхованию жизни)

Проблемы со здоровьем начинаются зачастую внезапно и оказывают влияние на все сферы жизни, и трудовую в том числе. А лечение может оказаться совсем недешевым. Чтобы людям было проще пережить сложное для них время, страховые компании создали полисы ДМС (добровольного медицинского страхования). Они включают в себя консультации и медицинскую помощь при небольших и серьезных болезнях. Благодаря такому полису человек может себя обезопасить, а также воспользоваться за счет страховой дорогостоящими услугами.

Но, к сожалению, случается и такое, что страховые компании либо совсем не желают выполнять свои обязательства, либо начинают настаивать на проведении процедур по полису, которые человеку могут оказаться и вовсе ненужными. Любую попытку ущемления прав человека следует пресечь, то есть оформить жалобу.

При появлении претензий к страховой компании можно обратиться в:

1. Саму эту компанию. Эта инстанция в любом случае должна быть первой. Следует попробовать решить конфликт мирным путем. Грамотно составить жалобу и отправить ее в страховую по почте, через Интернет или же самостоятельно отвезти туда.
2. Центральный банк. Если от страховой компании поступил отказ, то имеет смысл обратиться в этот банк. Чаще всего туда направляют жалобы при игнорировании страховщиками просьб клиентов, нарушении сроков выплат или же в случае если выплаты уменьшены незаконным путем. Когда жалоба будет рассмотрена в данной инстанции, для страховой это может обернуться возбуждением административного дела.
3. Роспотребнадзор. Обращаться туда следует клиентам, которых не устраивает качество услуг, оказываемых страховой компанией или медицинским учреждением. Эта организация разбирает вопросы по заниженным или непроизведенным страховым выплатам, а также любые другие вопросы, возникшие при нарушении договора страховщиками.
4. Прокуратуру. В эту инстанцию обращаются, когда страховую компанию уличают в мошенничестве или она своими действиями нарушила человеческие права. А также если медицинские работники покалечили или довели до смерти человека, обратившегося к ним по полису.
5. Суд. Туда обращаются только в крайнем случае, когда требуется компенсация за моральный или физический ущерб.

Видео: Как и куда жаловаться на страховую компанию

Жалоба на страховую компанию в Центробанк

Центробанк держит под контролем все финансовые отношения, которые складываются на экономическом рынке, поэтому он может «приструнить» неправых страховщиков. Если будут выявлены нарушения в работе страховой компании, то Центробанк выдаст ей предписание, которое нельзя будет просто проигнорировать. В противном случае страховщики получат серьезные проблемы с законом в виде назначения штрафа или даже потери лицензии.

Самыми распространенными основаниями для подачи жалобы в Центробанк являются:

• Немотивированный отказ страховщика в заключении договора ОСАГО.
• Вынуждение клиента приобрести вместе с ОСАГО еще ДСАГО или КАСКО. Каждый клиент должен знать, что если сотрудник страховой компании навязывает ему что-то еще вместе с ОСАГО, то это незаконно.
• Отказ в приеме заявления о страховой выплате, мотивированный отсутствием каких-либо документов в пакете.
• Срыв срока, установленного для рассмотрения поданного клиентом заявления (дольше 20 дней).
• Продажа страховщиком по полной стоимости полиса ОСАГО, без учета понижающего КБМ.

Жалоба на страховую компанию в прокуратуру

Подача жалобы в прокуратуру на страховщиков станет поводом для проведения проверки. А для них это не лучшее развитие событий. Чтобы сподвигнуть сотрудников страховой компании поскорее выйти на связь с обиженным ими клиентом, копию жалобы можно на имя их директора.

Поводом для жалобы в прокуратуру на страховщиков могут стать:

1. Неправильные расчеты страховых сумм, взносов и премий, занижение размеров страховых выплат.
2. Бездействие страховщиков, а также игнорирование поданных ранее претензий и жалоб в других инстанциях.
3. Навязывание страховщиками дополнительных платных сервисов и услуг, предложение о внесении внеочередных страховых взносов для получения клиентом, к примеру, необходимого лечения.
4. Выход страховщиков за рамки прописанных в договоре отношений и принятие ими решений за клиента, которого они обслуживают.
5. Оформление страховщиками договора с нарушениями с целью извлечения для себя выгоды.
6. Любые допущенные страховщиками нарушения прав клиента.

Подача жалобы в прокуратуру является официальным заявлением о нарушении прав человека и его законных интересов. В этом документе содержится суть возникшей проблемы и требования пострадавшего человека.

Видео: Как правильно направить претензию в страховую компанию? Содержание претензии

Что делать, когда страховая навязывает дополнительную страховку

Сегодня все больше и больше страховых компаний обманывают своих клиентов, навязывая им дополнительную страховку при покупке полиса ОСАГО. Причем клиенту не предлагают воспользоваться имеющимися у компании дополнительными услугами, а именно навязывают. Бывает людям даже отказывают в ОСАГО, если они не застрахуют свою недвижимость, здоровье или жизнь, говоря, что нужных бланков у них в наличии на данный момент нет. Однако, если клиент согласится на оформление дополнительной страховки, то бланки тут же найдутся, персонал вдруг сразу подобреет и ОСАГО будет оформлен за короткое время.

Но такие действия не являются законными. Компания не имеет права отказать клиенту в получении ОСАГО, если он не захотел оформить дополнительную страховку. Поэтому, оказавшись в подобной ситуации, клиенту можно и даже нужно отстаивать свои права. Любая компания, чтобы получить доступ к оформлению ОСАГО, должна получить соответствующую лицензию. А если она совершает нарушения в оказании услуг и у клиента получится доказать этот факт, то компанию могут лишить лицензии.

Какие же существуют варианты действий у человека, столкнувшимся с таким навязыванием? Он может:

• Дать согласие на дополнительную страховку, потому что возможно застраховать свое здоровье или жизнь будет совсем неплохо, а потом уже спокойно оформить ОСАГО.
• Дать согласие на оформление дополнительной страховки, а после того, как полис будет оформлен, аннулировать договор о страховании здоровья и жизни законным образом.
• Не давать согласия на оформление полиса на таких условиях и оформить жалобу в компетентные органы, чтобы потом уже оформить полис безо всяких дополнительных страховок.

Жалоба в Роспотребнадзор на страховую компанию

Роспотребнадзор является государственной федеральной службой, которая держит под контролем сферу защиты прав потребителей. А люди, приобретающие страховые полисы, как раз и являются потребителями.

В Роспотребнадзор можно обратиться в том случае, если страховая компания:

1. отказывается оформлять договор страхования;
2. навязывает дополнительные услуги, утверждая, что это необходимое условие для приобретения полиса;
3. занижает сумму страховой выплаты или отказывает в выплате компенсационной.

Подать жалобу в Роспотребнадзор можно несколькими способами:

• Зайти на его сайт и заполнить специальную форму, причем форм заполнения там две – с авторизацией на сайте госуслуг или без нее. Авторизовавшись на госуслугах, потребитель даст Роспотребнадзору повод провести в страховой компании внеплановую проверку.
• Отправить электронное письмо в Управление Роспотребнадзора по своему региону.
• Отправить письмо обычной почтой или отвезти его в приемную организации.

После подачи жалобы потребителю придется запастись терпением и подождать месяц. Если Роспотребнадзор решит проверить деятельность страховой компании, то срок рассмотрения жалобы может увеличиться вдвое.

Жалоба на страховую компанию в рса

РСА является некоммерческой организацией, общероссийским союзом с обязательным членством для страховщиков, которые работают в области страхования автомобилей. Он занимается разработкой норм работы и взаимодействия своих участников, а также следит, чтобы все исполнялось в соответствии с этими нормами.

Обычно в РСА обращаются люди, столкнувшиеся с проблемами с ОСАГО или «Зеленой картой». Чаще всего они возникают из-за:

1. отзыва у страховщиков лицензии;
2. некорректного коэффициента бонус-малуса, применяемого страховой компанией;
3. допущенных нарушений при прямом урегулировании материальных убытков;
4. возмещения по Европротоколу, осуществляющегося с нарушением правил.

Подать жалобу в РСА можно двумя способами:

• отправить письмо почтой или отвезти его лично в центральный офис;
• отправить электронной почтой, прикрепив отсканированные документы (вес их не должен превышать 3 Мб).

Жалоба рассматривается обычно максимум месяц, но в некоторых случаях срок может увеличиваться вдвое и заявителя об этом непременно оповестят.

Жалоба на страховую компанию по ОСАГО

Страховая компания, заключая с клиентом договор, обязуется тем самым исполнять в его рамках обязательства. К ним относятся осмотр поврежденного при ДТП имущества, определение стоимости ремонта исходя из величины ущерба, а также расчет компенсационной выплаты.

Если же человек получает услуги в неполном объеме, то это означает, что страховщики совершают нарушения по ОСАГО. И клиент может обжаловать их в разных инстанциях.

Так, составить жалобу следует, если страховщики:

• отказались подписать страховой договор;
• навязывают дополнительную страховку;
• не информируют своевременно клиента об установленной сумме страховки;
• снизили сумму страховых выплат или увеличили их срок;
• рассматривают заявление дольше положенного срока;
• задержали оплату работы по ОСАГО или вовсе отказали в ремонте;
• сорвали сроки по восстановлению автомобиля;
• завысили сумму страховой премии ОСАГО;
• используют сведения в рамках КБМ, не соответствующие норме.

Куда жаловаться на страховую компанию по невыплате денег

Если человек, оформивший страховку, сталкивается с тем, что страховщики отказывают ему в выплате, то придется принять необходимые меры. И во многих случаях людям удается достичь положительных результатов без разбирательств в суде.

Прежде всего, обманутому клиенту следует составить жалобу, в которой изложить суть претензии, указать, какой пункт договора нарушила компания, сослаться на статью и отправить эту жалобу страховщикам. Если они откажут в возмещении ущерба по страховке, такую же жалобу следует отправить в Центробанк. Там должны разобраться с недобросовестными страховщиками и решить вопрос в пользу клиента.

Но если и в Центробанке не смогут решить вопрос, то следующей инстанцией станет суд, а вернее досудебное разбирательство со страховщиками. Досудебная претензия – один из самых эффективных способов воздействия на страховую компанию.

Желательно изложить досудебную претензию на бланке страховой компании, хотя и в произвольной форме выразить свое недовольство можно. Самое главное, составить претензию максимально грамотно, поэтому это дело достаточно ответственное и спешки не терпит.

Подав жалобу в первую инстанцию – страховую компанию – придется подождать оттуда ответа в течение месяца. Если страховщики предпочтут проигнорировать жалобу или не произведут по договору выплату, клиент вправе идти дальше и подать в суд иск на компанию, которая его обманула.

Советы юристов

Что делать прежде, чем подать жалобу?

Перед тем, как обратиться в надзорную инстанцию с жалобой, следует вначале попробовать решить вопрос мирным путем, то есть обратиться в страховую компанию. Все дело в том, что большинство нарушений, допущенных страховщиками в работе с клиентами, вызвано не их общей политикой, а принятыми на местах решениями, или же некомпетентностью некоторых сотрудников. И жалоба, поданная в этом случае клиентом на имя руководителя страховой компании, может дать положительный результат.

Однако, если клиент столкнулся с тем, что страховщики нарушили закон целенаправленно, жалоба тем более будет являться обоснованной. Надзорные органы увидят, что человек пытался мирно урегулировать вопрос, но страховая компания этого не сделала. В этом случае отсутствие ответа от страховщиков или отказ выполнить законную просьбу клиента станут доказательством нарушения страховщиками закона и при рассмотрении дела плюс будет явно не в их сторону.

Отзывы

Уважаемые читатели, была ли полезна эта статья? Что вы думаете о жалобах на страховые компании? Оставьте обратную связь в комментариях! Нам важно ваше мнение!

НАМ НАВЯЗЫВАЮТ ДМС или медицина постепенно становится платной.

“Как пользоваться медицинскими полисами в России” впервые появилась Инвест Like.

Многие ( в ПРАВИТЕЛЬСТВЕ. )считают, что бесплатная отечественная медицина перестала быть эффективной и представляет собой пережиток прошлого, простую формальность. Однако полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) еще никто не отменял. Существует и альтернатива – полис добровольного медицинского страхования (ДМС). Выясняем, как правильно пользоваться этими документами и как экономить деньги с их помощью.

Что и кому дает полис ОМС

Базовая программа медицинской помощи положена каждому россиянину, а также тем иностранным гражданам, которые временно или постоянно живут в нашей стране.

Базовая федеральная бесплатная программа это:

Первичная и скорая медико-санитарная помощь (в том числе, с применением высоких технологий) почти при всех заболеваниях, травмах, пороках развития. — Лечение новорожденных, помощь при беременности, родам.

Включены в полис аборты.

Не включено в полис ОМС обслуживание военнослужащих.

Не входят в программу заболевания, передающиеся половым путем, а также туберкулез.

Программы российских регионов могут отличаться от базовой – они дополняют ( ДОПОЛНЯЮТ ЛИ?? , если даже бесплатные анализы крови и мочи на федеральном уровне отменили. ) основу федерального минимума. Узнать, что именно входит полис каждого конкретного гражданина, можно в страховой компании, выдавшей полис.

Следует помнить, что плата за выдачу полиса ОМС не взимается и не должна взиматься. Незаконны также отсылки обратившихся в коммерческие клиники.

Полис ОМС действителен на всей территории России, но если за помощью вы обратитесь не по адресу прописки, получить ее сможете лишь в федеральном (ограниченном) объеме. Таким образом, действие вашего полиса полностью зависит от вашей страховой компании: если зона действия вашего полиса – территория всей России, то и соответствующий объем помощи будет вам обеспечен в любом уголке страны.

Добровольное медицинское страхование – ДМС

Полис добровольного медицинского страхования (ДМС) отличается от полиса ОМС тем, что является платным страховым продуктом и позволяет получить дополнительную медицинскую помощь в определенных учреждениях.

Целесообразность приобретения полиса ДМС очевидна в том случае, если он позволит вам:

получить обслуживание в поликлинике;

вызвать врача на дом;

получить возможность экстренной и плановой госпитализации;

получить услуги стоматолога, которые, однако, исключат протезирование и подразумевают лечение лишь определенного количества зубов.

Следует иметь в виду, что, исключив определенные пункты из списка услуг ДМС, вы значительно понизите его стоимость. Сэкономить можно и на статусе клиники – ведь дорогое обслуживание вовсе не значит качественное, и наоборот.

Если в поликлинике вам предложили ждать результатов определенного медицинского исследования целый месяц, можно подождать, так как обследование будет бесплатным. (ТАК ОНИ И ТАК ДАЮТ ВОЗМОЖНОСТЬ НЕ РАНЕЕ МЕСЯЦА. ) Платные аналогичные услуги можно получить в более короткий срок. ( (ТО ЕСТЬ ВЫНУЖДАЮТ ПЕРЕХОДИТЬ НА платное ДМС. ) Для этого нужно обратиться в коммерческий отдел государственной поликлиники, или в клинку частную. Ускорить процесс поможет и полис ДМС. Помните, что целый ряд исследований должен быть согласован со страховой компанией, а также с врачом-терапевтом.

Что лучше при диспансеризации: ОМС или ДМС

Часто программа ДМС вовсе не предполагает профилактических анализов, и они сдаются только при наличии направления врача и жалоб пациента. Некоторые полисы ДМС включают профилактику некоторых критических заболеваний.

ОМС позволяет несколько раз в год пройти профилактическую диспансеризацию в два этапа:

при выявлении нарушений или заболеваний назначаются консультации специалистов.

При необходимости исследования в рамках ОМС проводятся бесплатно.

За кем выбор стационара

Если госпитализация включена в страховую программу и проходит в рамках ДМС, стационар выбирает сама страховая компания. При этом рассматриваются учреждения, включенные в страховую программу.

Если решение о госпитализации пациента с ОМС принимает врач, больница выбирается согласно специализации и наличию мест.

(А ЕСЛИ МЕСТ НЕТ? – Покупайте ДМС. )

Часто задаваемые вопросы

Можно ли получить больничный лист по полису ДМС?

Больничные листы можно получить по полисам ОМС и ДМС. Больничный можно получить непосредственно из рук врача, вызванного на дом. Закрывают больничный в поликлинике, к которой крепит вас полис ОМС.

Обслуживают ли беременных по ДМС?

Полис ДМС не покрывает беременность и роды. Отдельный договор на этот случай заключается с конкретным роддомом.

Какой полис окажется полезнее при обнаружении серьезного заболевания (например, онкологического)?

Полис ОМС подразумевает лечение онкологических заболеваний бесплатно, однако делается это по месту официальной регистрации. Полис ДМС лечение онкологии не предусматривает. Сегодня появляются специальные программы страхования от онкологических и прочих критических заболеваний (такой продукт моет стать дополнением к ДМС или являться отдельным). Ряд подобных программ начинает действовать через 4-6 месяцев после заключения соответствующего договора.( Если ещё не помер)

Что дает «телемедицинский» полис?

Такая форма страховки подразумевает дистанционное общение врача и пациента. Однако врач в таком случае не имеет права ставить диагноз. Он может указать на серьезность проблемы, направить к нужным специалистам, прокомментировать результаты анализов. В дальнейшем, спектр дистанционных медицинских услуг планируют расширять. Так, ожидается, что дистанционное наблюдение станет доступным пациентам с хроническими заболеваниями.

Перед нами наяву ТРЕТИЙ способ управлением массами.

“Чтобы добиться принятия какой-либо непопулярной меры, достаточно внедрять ее постепенно, день за днем, год за годом. Именно таким образом были глобально навязаны принципиально новые социально-экономические условия (неолиберализм) в 80-х и 90-х годах прошлого века.

Сведение к минимуму функций государства, приватизация, неуверенность, нестабильность, массовая безработица, заработная плата, которая уже не обеспечивает достойную жизнь. Если бы все это произошло одновременно, то наверняка привело бы к революции .

И Четвёртый способ управлением массами.

Другой способ продавить непопулярное решение заключается в том, чтобы представить его в качестве «болезненного и необходимого» и добиться в данный момент согласия граждан на его осуществление в будущем. Гораздо проще согласиться на какие-либо жертвы в будущем, чем в настоящем.

Во-первых, потому что это не произойдет немедленно. Во-вторых, потому, что народ в массе своей всегда склонен лелеять наивные надежды на то, что «завтра все изменится к лучшему» и что тех жертв, которых от него требуют, удастся избежать. Это предоставляет гражданам больше времени для того, чтобы свыкнуться с мыслью о переменах и смиренно принять их, когда наступит время.

И это ответ Правительства на жалобы народа Президенту об ОПТИМИЗАЦИИ медицинского обслуживания в стране.

Опять Царь хороший , а бояре плохие?

Без подписания Президентом Решения Правительства не вышли бы в оффициальную печать.

Дмс жалобы

Поиск на сайте

ДМС: проблемы, с которыми Вы можете столкнуться в лечебном учреждении

• размер шрифта уменьшить размер шрифтаувеличить размер шрифта

ДМС – это добровольный вид страхования, и, конечно, Вы ожидаете, что полис ДМС обеспечит комфорт, эффективность и своевременность оказания медицинской помощи.

Однако даже получая медицинскую помощь по полису ДМС, Вы можете столкнуться с рядом проблем, к которым необходимо быть готовым заранее.

Начнем с того, что существуют три категории лечебных учреждений, предусмотренные полисом ДМС:

• коммерческая клиника;
• государственная клиника федерального статуса, не работающая по системе ОМС;
• федеральная или муниципальная государственная клиника, входящая в структуру ОМС.

Первые две категории медучреждений работают только с коммерческими пациентами. Таким учреждениям не принципиально, кто платит за больного – он сам, предприятие или страховая компания. Поэтому отношение ко всем пациентам одинаково приветливое и ровное.

Что касается лечебных учреждений, входящих с систему ОМС, то здесь не всё так просто.

Во-первых, подавляющее большинство пациентов здесь лечатся по системе ОМС, а потому такие медучреждения организационно намного хуже подготовлены к приему ДМС-пациентов. В лучшем случае в них организованны платные палаты с «повышенным уровнем комфортности», одна из которых, если повезет, достанется Вам в случае экстренного обращения по полису ДМС. Однако приемный покой, столовая, процедурные кабинеты, лаборатории и т.д. будут все те же, что и для ОМС-пациентов. Кроме того, вряд ли кто-то из докторов бросит других пациентов и побежит к Вам только потому, что Вы – ДМС-пациент. Поэтому даже если Ваша страховка самая дорогая и включает все возможные варианты медицинского сопровождения и обслуживания, скорее всего Вам не удастся избежать радостей бесплатной медицины наряду с «бесплатными» пациентами.

Во-вторых, медицинский персонал государственных клиник, входящих в систему ОМС, не слишком заинтересован в платных пациентах. Дело в том, что непосредственные исполнители получают более чем скромные деньги: например, за консультацию ДМС-пациента врач получает около 200 рублей, за небольшую операцию – 700-1500 рублей. О среднем медперсонале мы просто промолчим. В случае, если коммерческих пациентов было больше, то приемлемые для медицинских работников деньги нарабатывались бы на объеме оказанных услуг. Но поскольку количество людей, имеющих полис ДМС в Санкт-Петербурге, не так уж велико, то и заработок врачей на ДМС-пациентах небольшой. При этом, вполне закономерно, что пациенты, имеющие полис ДМС, считают себя «особыми» и требуют к себе соответствующего отношения (что, по нашему мнению, вполне законно). Сталкиваясь с тем, что их ожидания не соответствуют реальности, они зачастую выливают на своего лечащего врача кучу негатива, что выливается в конфликтные ситуации.

Наверняка у Вас возникает вопрос: зачем страховые компании пользуются услугами городских стационаров?

Во-первых, круглосуточных коммерческих стационаров с операционными и хорошей реанимацией в Санкт-Петербурге единицы, и, как правило, они работают по довольно высоким тарифам, которые не приемлемы для страховых компаний. Поэтому в случае необходимости экстренной госпитализации и, тем более, операции Вы скорее всего попадете в городскую больницу.

Во-вторых, некоторые заболевания лечатся только в узкоспециализированных государственных учреждениях, которые занимаются ими или лучше всех в нашем городе или вообще являются монополистами. Так что больше Вас направить с таким заболеванием будет некуда.

Что делать, если Вы попали в конфликтную ситуацию?

Если Вы все-таки попали в конфликтную ситуацию, поскольку столкнулись с пренебрежением медперсонала или низким качеством медицинских услуг, то главный наш совет – не продолжать конфликт, поскольку:

• это бесполезно!
• это настроит персонал против Вас (солидарность врачей еще никто не отменял!)

Последуйте нескольким нашим советам!

• Если вы попали в больницу вечером или ночью, дождитесь утра и ведите диалог с администрацией.
• Самый простой способ решить проблему – позвонить диспетчеру страховой компании и изложить свои претензии.
• Дождитесь, пока медицинские представители страховой компании сами уладят все вопросы с администрацией больницы, вплоть до перевода Вас в другой стационар.

В любом случае сохраняйте спокойствие и помните, что в Вашем здоровье больше всего заинтересованы Вы сами!

Ну и, конечно, прежде чем оформить полис ДМС, не забудьте ознакомиться со списком лечебных учреждений, с которыми сотрудничает страховая компания!

Online812

В Санкт-Петербурге
март, 03, 2020 год
-1 °C

Читают все

Н овости партнёров

L entainform

Как подстраховаться от подвохов ДМС

27/04/2015

Недавно мы публиковали рейтинг страховых компаний, работающих с полисами добровольного страхования, подготовленный Ассоциацией частных клиник Петербурга. Медики посчитали, что компания «Ингосстрах» чаще других отказывает им в оплате. «Ингострах» с этими претензиями не согласился.

И заместитель генерального директора ОСАО «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова рассказала нам, как устроена система страхования по ДМС и почему возникают конфликты с клиниками.

– Руководители петербургских частных клиник говорят, что «Ингосстрах» часто отказывает в согласовании или оплате процедур по полисам ДМС. Есть ли статистика – каков процент таких отказов?
– Если поводом для обращения к нам является страховой случай и если услуги предусмотрены программой ДМС, мы никогда в них не отказываем. Отказываем мы тогда, когда человек не купил услугу. Если вы купили (или вам работодатель купил) программу ДМС, не предусматривающую, например, КТ или МРТ, то, конечно, мы не согласуем эту процедуру.

Мы, как и другие страховые компании, работаем с медучреждениями на основании договора на предоставление медицинских услуг. Это значит, что клиники оказывают не все услуги, какие им хочется, а лишь те, что прописаны в программе по ДМС, которые прилагаются к договору.

Программа является составной частью и договора с лечебным учреждением, и договора со страхователем, который купил полис ДМС. Программа оговаривает, какие медицинские услуги могут быть получены в рамках приобретенного полиса и в каких случаях. Основанием для оказания помощи является страховой случай.

– Тогда объясните, что такое страховой случай.
– Это острое заболевание либо обострение хронического заболевания, травма, ожог, обморожение, отравление. Просто желания обратиться к врачу недостаточно, пациент может рассчитывать на помощь по ДМС, если его что-то беспокоит. Например, желание застрахованного попасть на прием к стоматологу, чтобы обновить пломбу или подготовить зубы к протезированию при отсутствии жалоб, – это не страховой случай. Другой пример: иногда лечебные учреждения пытаются замаскировать диагностические и лечебные процедуры, связанные с проблемой бесплодия, под другие гинекологические ситуации. Бесплодие – не острое состояние, и его лечение не относится к страховым случаям.

– Если «пытаются замаскировать» – значит это мошенничество?
– К сожалению, эта проблема возникает во всех регионах. Бывает, что мы получаем счет за застрахованного, потом созваниваемся с ним и уточняем: были ли вы тогда-то у такого-то доктора и прошли ли процедуру? А оказывается, что пациент вообще никуда не ходил. Мы выявляем факты фальсификации истории болезни. Например, у человека не болит зуб, а доктор пишет, что болит. Чтобы этого избежать, есть условие: прежде чем начинать какое-либо лечение, сделайте панорамный снимок челюсти. И там будет видно, есть проблемы или нет. Но и тут находят выход: были случаи, когда наши эксперты обнаруживали один и тот же снимок в сотнях историй болезни.

– Врачи сами должны определять, является ли болезнь пациента страховым случаем?
– Есть два варианта. Первый: прямой доступ застрахованных к лечебному учреждению, указанному в списке полиса, без контакта со страховой компанией. В этом случае именно лечебное учреждение определяет, является ли повод обращения к нему застрахованного страховым случаем или нет. Для большинства регионов характерен именно такой порядок. В Москве 95% полисов работают по этой системе.

Второй вариант: доступ через контактный центр страховой компании. Застрахованный звонит туда, ему отвечает врач, который задает ряд вопросов и определяет, является ли повод обращения страховым случаем. Если является, пациента записывают на прием в лечебное учреждение и отправляют туда гарантийное письмо. В этом письме прописан объем услуг, которые клиника может оказать. Такой доступ характерен всего для нескольких регионов, и среди них – Петербург. Однако в последнее время намечается тенденция перехода к системе прямого доступа.

– В чем разница между этими системами для пациента?
– Если авторизация идет через контакт-центр, мы котируем такой полис дешевле, так как ниже вероятность того, что будут оказаны медицинские услуги не по страховому случаю. Однако пациенту, мне кажется, удобнее обращаться в клинику напрямую: он может сам согласовать время приема, перенести его. Маневренности в подборе времени встречи с врачом больше.

– Если пациент пришел с жалобой, но результаты обследования показали, что он здоров, будет ли этот случай считаться страховым?
– Если человек обращается с жалобой на то, что у него болит живот, голова, рука или нога, – это острое состояние в любом случае. А вот методы лечения могут отличаться. Абсолютное большинство полисов приобретается работодателями, и сейчас, с учетом сложной макроэкономической ситуации, по просьбе работодателей мы часто вынуждены урезать программы ДМС. Одни просят убрать курсы массажа, другие – стоматологию и так далее.

– Петербургские медики говорят, что есть проблема дозвона в контакт-центр «Ингосстраха». Он где находится? Поступали вам жалобы на работу колл-центра?
– У нас есть федеральный контакт-центр, он расположен в Москве. По экстренной помощи и по информационной поддержке время ожидания не превышает 20 секунд, по плановым ситуациям – от 1 до 2 минут. Но бывают ситуации пиковой нагрузки – во время эпидемии, например. Тогда это время может составить 2,5–3 минуты.

– Увеличилось ли количество проверок клиник в 2014 году?
– Нашими договорами предусмотрено право проводить медико-экономическую экспертизу счетов и медицинскую экспертизу карт застрахованных. Экспертиза счетов – невыездное мероприятие: мы проверяем, существуют ли вообще указанные в счетах застрахованные.

Вторая – экспертиза карт застрахованных, которую мы проводим раз в год. Если в учреждении выявляются серьезные проблемы, мы приезжаем туда дважды. В 2013 году у нас было 198 таких экспертиз, в 2014 году – 177. К чести Петербурга, процент списаний по результатам экспертиз в 2014 году составил всего 1,6%, т.е. порядка 6 млн рублей, притом что выплаты в 390 петербургских клиниках за 2014 год составили более 412 млн рублей. Всего у нас по ДМС застраховано 19 600 петербуржцев.

– По каким критериям, на ваш взгляд, следует оценивать качество работы страховщиков?
– Я бы назвала три основных критерия. Первый – количество жалоб на 1000 застрахованных. Второй – коэффициент пролонгации договоров. Если он 60–70% и выше, это значит, что страхователь доволен работой страховой компании. Третий – какие технологии использует страховщик, насколько автоматизирована его работа. Например, у нас у каждого застрахованного есть личный кабинет, куда можно войти по номеру полиса и посмотреть, какие услуги включены, какие нет, и какие учебные учреждения он может посещать .

Источники:

http://insure-guide.ru/health/dms-straxovanie-dlya-fizicheskix-lic/
http://www.spb.kp.ru/daily/26818/3854599/
http://fovie.ru/uslugi/kuda-zhalovatsya-na-strahovuyu-kompaniyu.html
http://cont.ws/post/863710
http://polis.life/publikatsii/91-dms-problemy-s-kotorymi-vy-mozhete-stolknutsya-v-lechebnom-uchrezhdenii
http://online812.ru/2015/04/27/018/