Страховая медицинская экспертиза

Экспертиза медицинских страховых случаев

Экспертиза медицинских страховых случаев, медико-страховая экспертиза

Понятие “Экспертиза медицинских страховых случаев”:

Экспертиза медицинских страховых случаев или медико-страховая экспертиза (независимая медико-страховая экспертиза) – это один из видов медицинских экспертиз, при проведении которой определяется соответствие вида и объема полученной медицинской помощи пациентом согласно страховой программы застрахованного лица (пациент). Качество медицинской помощи не рассматривается при проведении медико-страховой экспертизы. Качество оказанной медицинской помощи и медицинских услуг рассматривается при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Учитывая, что при проведении экспертизы медицинских страховых случаев решаются вопросы медицинского характера, соответственно, данный вид независимых экспертиз проводится в рамках судебно-медицинской экспертизы и в большинстве случаев комиссионно, т.е. с привлечением врачей клинического профиля (хирурги, травматологи-ортопеды, терапевты, кардиологи, неврологи, акушеры-гинекологи, офтальмологи, стоматологи и другие).

Особенностью нашего экспертного Центра, является то, что для проведения медико-страховых экспертиз, в Центре помимо врачей судебно-медицинских экспертов имеются врачи всех клинических специальностей (хирурги, терапевты, неврологи, кардиологи, травматологи-ортопеды, нейрохирурги, акушеры-гинекологи, педиатры, рентгенологи, стоматологи и др.), в отличии от других экспертных центров, где имеются только врачи судебно-медицинские эксперты!

Процессуальные виды медико-страховых экспертиз:

Также как и другие виды страховых экспертиз, процессуально, медицинская страховая экспертиза может быть:

• досудебной (внесудебная), т.е. проводится на основании запроса физических и юридических лиц, либо адвокатов, с последующим составлением заключения специалиста;
• судебной (судебная медико-страховая экспертиза, медицинская страховая экспертиза для суда), т.е. назначается и проводится по определению суда, постановлению следователя либо дознавателя, с последующим составлением заключения эксперта.

Стоимость экспертизы медицинских страховых случаев Вы можете узнать ниже.

Вопросы экспертизы медицинских страховых случаев Вы можете узнать в конце раздела.

Цели и задачи независимой медико-страховой экспертизы:

• определение вида медицинской помощи полученной застрахованным лицом в соответствии со страховой программой;
• определение объема медицинской помощи полученной застрахованным лицом в соответствии со страховой программой;
• определение своевременности получения медицинской помощи застрахованным лицом;
• рецензирование экспертиз медицинских страховых случаев;
• другие виды медицинских страховых экспертиз.

Наш Центр проводит все виды страховых медицинских экспертиз!

Проводя независимую медицинскую страховую экспертизу в нашем Центре, Вы можете рассчитывать на полноту и объективность исследований, независимость и беспристрастность наших экспертов и специалистов, высокий уровень и качество выполненной работы.

Для проведения экспертиз медицинских страховых случаев, в нашем Центре имеются врачи следующих клинических специальностей:

• акушер-гинеколог
• анестезиолог-реаниматолог
• врач ультразвуковой диагностики
• врач функциональной диагностики
• гематолог
• дерматовенеролог
• кардиолог
• клинический фармаколог
• медико-социальный эксперт
• невролог
• нейрохирург
• неонатолог
• онколог
• ортодонт
• оториноларинголог (ЛОР-врач)
• офтальмолог (окулист)
• оптометрист
• патологоанатом
• педиатр
• пластический хирург
• пульмонолог
• радиолог
• рентгенолог
• сексолог
• стоматолог (стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед)
• терапевт
• травматолог-ортопед
• трансфузиолог
• уролог
• уролог-андролог детский
• физиотерапевт
• фтизиатр
• хирург
• хирург детский
• челюстно-лицевой хирург
• эндокринолог

Обратите внимание! Перед ходатайством в суде о проведении и назначении медицинской страховой экспертизы в нашем Центре, обратитесь к нам в центральный офис за Гарантийным письмом, где мы укажем сроки исполнения и цену медицинской страховой экспертизы.

Подробно ознакомиться с условиями проведения медико-страховых экспертиз в нашем Центре, узнать стоимость судебной экспертизы, получить письменную или устную консультацию, заказать экспертизу или провести рецензию медицинской страховой экспертизы, Вы можете по телефонам:

Экспертиза качества оказания медицинской помощи и правила ее проведения

При проведении экспертизы медицинской помощи (ЭКМП), акцент делается на ведомственный контроль ее качества. Он направлен на предотвращение врачебных ошибок, обеспечение своевременной диагностики, назначение правильного лечения и проведение реабилитационных процедур с учетом применения современного оборудования. Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации позволяет мобилизовать врачебные возможности и сократить за счет этого расходы на лечение, в чем заинтересована страховая компания. Каковы цели и этапы ЭКМП? Какими законодательными актами регулируется? Какие виды и формы экспертизы бывают?

Понятие и сущность экспертизы

В ходе ЭКМП проводится оценка обстоятельств страхового случая и действия персонала медицинского учреждения, который оказывал первую помощь и последующее лечение. Аудит позволяет интерпретировать квалифицированный уровень лечебной организации и определить целесообразность ее сотрудничества со страховщиками.

Цели и задачи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях контроля объема и уровня оказанной помощи, а также соответствие их параметров условиям договоренности между страховой компанией и лечебно-профилактическим учреждением. Исследование позволяет определить квалификационный уровень организации, степень ее оснащенности современным оборудованием и компетентность персонала. В ходе процедуры эксперты качества медицинской помощи оценивают:

• Своевременность предоставления медуслуг;
• Правильности постановки диагноза;
• Актуальности назначенного курса лечения и реабилитации при выявленном заболевании;
• Параметры достижения ожидаемого результата.

При выявленных несоответствиях могут быть выданы предписания об устранении обнаруженных недостатков в обслуживании, что возможно не только за счет приобретения новейшей аппаратуры и проведения обучения персонала, но и в результате смены концепции работников медучреждения в области своих должностных обязанностей. Невыполнение предписаний контролирующего органа может стать причиной начисления финансовых санкций за невыполнение условий договора и разрыва соглашения о сотрудничестве.

При проведении процедуры также оценивается качество оказанной помощи по итогам лечения по страховке отдельных больных или согласно общей статистической истории. Для этого проводится документальный анализ амбулаторных и больничных карточек, а также карт вызова скорой помощи. В сомнительных ситуациях уполномоченные специалисты вправе провести очную экспертизу в присутствии страховщика.

Этапы экспертизы

Процедура экспертизы качества оказанной помощи относится к категории экспертного аудита, направленного на выявление нарушений регламента проведения диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий. Ее реализация в большинстве случаев инициируется при выявленном факте некачественного лечения страхователя. ЭКМП проводится в несколько этапов:

На первом этапе организатор экспертизы осуществляет подготовку к процессу аудита, в том числе подготавливает документы, касающиеся конкретного случая, из-за которого была назначена ЭКМП, ищет экспертов качества медицинской помощи соответствующей квалификации, составляет для них задание. На втором этапе эксперты оценивают документацию и произошедший случай, составляют протокол и заключение. На последнем этапе осуществляется оценка деятельности экспертов, их объективности, возвращается на место хранения медицинская документация, а экспертное заключение передается инициатору ЭКМП.

Правовые основы для выполнения ЭКМП

Правила и сроки проведения проверок регламентируются Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 22.02.2017 «Об утверждении Порядка. ». Нормативно-правовой источник регламентирует порядок реализации мероприятия как целевого, так и планового. Положениями документа установлено в каких случаях и на каких уровнях проводится контроль качества медицинской помощи в зависимости от обстоятельств и причины инициирования процедуры.

Виды и формы процедуры

Медэкспертиза может иметь плановый или целевой характер. Целевая экспертиза качества медицинской помощи инициируется представителями уполномоченных органов по заявке страховщика, клиенту которого оказали помощь недостаточного качества или объема. Они могут быть проведены также при самостоятельном выявлении недостатков в обслуживании посредством фиксирования последствий услуг, вышедших за рамки лечебного учреждения. В ходе экспертизы проводят контроль параметров оказанных услуг по конкретному страховому случаю.

Экспертиза в целевом порядке актуальна при выявлении случаев смерти, инфицирования при нахождении страховщика в больнице, при усугублении его состояния, а также при недовольстве клиента в оказании медуслуг. Плановый контроль проводится без привязки к каким-либо событиям. Он реализуется в строго выделенный временной период, определенный планом. Руководитель лечебного учреждения должен быть заранее уведомлен о событии.

Выделяют несколько форм (методов) проведения экспертной проверки. При тематической проверке рассматриваются страховые случаи, отобранные по определенной тематике, которая может быть определена по заболеванию или по методике лечения при нарушениях здоровья. При выборочном исследовании проводится проверка определенной сферы, отобранной по конкретным признакам. Метод позволяет получить достоверные свидетельства, характеризующие всю совокупность с незначительным уровнем информационного риска.

Порядок проведения экспертизы качества медпомощи

Экспертные работы проводятся по перечисленным выше этапам сертифицированным специалистом, занесенным в территориальный реестр экспертов. Он должен иметь высшее медицинское образование, опыт работы в здравоохранении по конкретной врачебной специальности в течение не менее 10 лет и удостоверение о прохождении обучения по вопросам проверки медицинских учреждений в сфере добровольного и обязательного медицинского страхования. Практика проведения экспертизы подразумевает несколько вариантов анализа качественных и количественных показателей. Критерии процедуры могут быть выбраны в виде:

• Отклонения от нормативных значений;
• Деятельности лечебно-профилактического учреждения или отдельного врача;
• Структуры медицинской организации;
• Стоимости медицинских услуг и их оплаты;
• Опроса медицинского персонала, населения и больных;
• Скрининга качества оказанных услуг.

В любом подходе к анализу предусмотрен учет определенных критериев. Они могут быть отражены в эталонах структуры, процесса, качества или алгоритма действий. Стандарты могут быть выражены в различных модификациях, допускающих отклонение параметров от нормативного значения. Актуально применение номинальной формы стандартизации, выраженной в проценте случаев, в которых элемент должен присутствовать или отсутствовать.

Заключение

Контроль качества оказания медицинской помощи позволяет защитить права пациентов, являющихся клиентами страховой программы, на получение качественной медицинской помощи в объеме, предусмотренном условиями полиса. Виды экспертизы качества медицинской помощи полностью отражают цели проведения ЭКМП. В ходе экспертизы осуществляется проверка целевого использования выделенных страхователем денежных средств на лечение его клиента. При аудите проводится оценка случаев оказания медицинской помощи и сопоставление их качества со стандартными параметрами. Их несоответствие является причиной оформления предписания об оснащении лечебного учреждения современным диагностическим лечебным оборудованием, а также о повышении уровня профессионализма персонала. Повторное выявление недостатков в обслуживании может стать причиной разрыва отношений между застрахованным лицом и лечебно-профилактическим заведением.

Права и обязанности врачей экспертов страховой медицинской компании;

Внутренний контроль качества медицинской помощи

Государственный контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:

1) контроль за соблюдением требований к осуществлению медицинской деятельности, в том числе к организации оказания медицинских услуг – текущий контроль;

2) контроль качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе проверка осуществления внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи

Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в части подведомственных им органов и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также физическими и юридическими лицами в части органов и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, учредителями которых они являются.

Ведомственный контроль проводится с целью оценки состояния управления качеством и безопасности медицинской деятельности, в том числе посредством проверки организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения или их уполномоченными сотрудниками с целью получения информации о качестве, эффективности и рациональности медицинской деятельности, достоверности учетной и отчетной информации, соблюдении федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан.

Экспертом страховой медицинской компании может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий ста работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию – общественное здоровье и здравоохранение, прошедший специальную подготовку по экспертизе, имеющему лицензию.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской компании и подчиняется ее руководителю. Работа страховой медицинской компании регламентируется законом «Об обязательном медицинском страховании» РФ ст. 14,15, 16.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской компании (лицензию).

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования (ст. закона о медицинском страховании 20, 22, 23, 24).

Все стационары города, которые работают в рамках обязательного медицинского страхования, после выписки больных, автоматизировано по компьютеру предоставляют счета в страховую медицинскую компанию в течение 2-х месяцев, за их лечение. Согласно с «Генеральным соглашением по оплате медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан» (ст. 23).

Эксперт страховой медицинской компании во время поведения экспертизы качества медицинской помощи обязан:

1. Накануне экспертизы заказать у руководителя ЛПУ выписные истории болезни, которые должны проверяться

2. В обязательном порядке оценивать полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза

3. Выявлять дефекты и устанавливать их причины

4. Готовить рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков и согласно с «временным положением системы обязательного медицинского страхования» (где содержится порядок госпитализации, порядок оплаты за пролеченных больных и порядок применения взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховой медицинской компанией территориального фонда обязательного медицинского страхования) накладывает штрафные экономические санкции.

На каждый случай экспертной оценки заполняется «акт экспертизы качества медицинской помощи», который подписывается руководителем ЛПУ и экспертом страховой медицинской компании.

Качество медицинской помощи оценивается по стандарту:

· включающему в себя: качество сбора информации о больном (жалобы, анамнез, объективный статус);

· проведение необходимых диагностических мероприятий;

· правильную постановку и обоснование диагноза;

· качественно выполненные лечебные мероприятия;

· качественное ведение медицинской документации, предусматривающее регулярные врачебные записи о состоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку полученных лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование необходимости проведенных оперативных и других медицинских вмешательств, наличие записей о проведенных консультациях и консилиумах и их решениях, этапных, переводных и выписных эпикризов.

Выявленные дефекты качества медицинской помощи классифицируются в соответствии с условным «Перечнем дефектов при оказании медицинской помощи и размерами применяемых экономических санкций». Расчет экономических санкций производится по расчетной стоимости единицы объема медицинской помощи, утвержденной Администрациями городов и районов в Муниципальных заказах по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на текущий год.

Каждый случай по итогам проверки врачом-экспертом организатором составляется «Экспертное заключение по случаю оказания медицинской помощи» и «Экспертное заключение по качеству оказания медицинской помощи». Ознакомление с приложением № 3.

При несогласии с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи администрация организации здравоохранения в 14-дневный срок направляет письменную претензию в межведомственную независимую экспертную комиссию. Межведомственная независимая экспертная комиссия рассматривает претензию и принимает решение в 14-дневный срок с момента ее получения. Решение направляется в организацию здравоохранения и в СМО.

Экспертиза в области медицинского страхования

Независимая экспертиза и исследования в области медицинского страхования занимается изучением условий наступления страхового случая, подтверждением того, что произошедшее является страховым случаем, а также особенностями выданной медицинской страховки и ее соответствия законодательству Российской Федерации. Исследования занимаются также изучением перечня услуг, включенных в те или иные виды страхования, обоснованием необходимости проведения того или иного лечения, подтверждением права застрахованного лица на получение определенных медицинских услуг.

На сегодняшний день в России существует два вида медицинского страхования – обязательная или государственная страховка (так называемый полис ОМС) и коммерческая страховка. Оказание медицинских услуг населению по полису обязательного медицинского страхования осуществляется частично из федерального бюджета, частично из бюджета регионов России. Единого перечня бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках государственного страхования, не существует. Каждый субъект Российской Федерации с помощью специальных нормативных актов определяет набор медицинских услуг, оказываемый на территории данного субъекта. Поэтому в большинстве спорных ситуаций необходимо прибегать к экспертизы и исследованиям в области медицинского страхования.

Высокая стоимость некоторых видов медицинских исследований, а также лечения, делает экспертизу в данной области необыкновенно востребованной. С помощью исследования производится определение субъекта, исполняющего финансовые обязательства относительно оказанных медицинских услуг.

Круг задач, ставящихся в данной области судебной медицины довольно широк. Зачастую исследования в этой сфере затрагивают не только сугубо медицинские, но и правовые аспекты. Множество понятий в поле медицинского страхования велико и зачастую решить спорную ситуацию можно только за счет опыта и высокого уровня компетенции эксперта, проводящего исследование. Для каждого исследования, в зависимости от его цели и предназначения, ставятся свои, конкретные задачи. Чаще всего экспертиза и исследования в области медицинского страхования используются для решения следующих задач:

• Определение перечня медицинских услуг, стоимость которых покрывает данный договор медицинского страхования.
• Установление факта, является ли произошедшее страховым случаем.
• Квалификация производственных травм.
• Определение соответствия договора медицинского страхования нормативным актам федерального значения, а также нормативным актам, изданным на территории определенного субъекта России.
• Экспертиза при неоказании медицинской помощи, определение качества и объема медицинской помощи.
• Исследование физиологического состояния человека с целью определения необходимости назначения ему того или иного лечения или обследования.
• Подтверждение права застрахованного лица на получение определенной медицинской помощи.

Квалификация происшествий в качестве страховых случаев используется, прежде всего, в отношении коммерческого страхования. Зачастую договоры медицинского страхования составлены крайне невнятно. Иногда это делается с целью запутать клиента, иногда вследствие недостаточной компетенции сотрудников страховой компании, составляющих договор. Кроме того, очень часто для признания некоторого случая страховым, необходимо соблюдение определенных условий. Например, при страховании жизни и здоровья на время туристической поездки, цена получаемого полиса значительно отличается в зависимости от вида отдыха. Так, для туристов, предпочитающий активный отдых (горные лыжи, походы и пр.), цена страховки будет выше. Для туристов, чей отдых сопряжен с риском для жизни (альпинизм, прыжки с парашютом, глубоководный дайвинг и пр.), цена страховки становится наиболее высокой. Соответственно, страховой случай должен наступить при том виде отдыха, который обозначен в страховке. Другими словами, если в страховке указано, что человек не собирался лезть в горы (и это отображено в полисе), но, тем не менее, отправился туда и получил травму, то такой случай страховым являться не будет.

Страховые компании довольно часто не признают произошедшее страховым случаем и возникают спорные ситуации, разрешаемые в судебном порядке. Решение суда опирается на заключение экспертизы и исследований в области медицинского страхования, которые как раз и квалифицируют полученные травмы, повреждения, болезни и пр., как относящиеся (или не относящиеся) к страховым случаям.

Многие компании осуществляют страховку своих сотрудников от несчастных случаев и травм, полученных на производстве или при выполнении сотрудниками должностных обязанностей. При наступлении страхового случая требуется доказать, является ли полученная травма производственной, а также находился ли пострадавший во время происшествия при исполнении своих должностных обязанностей. На основании решения по данному вопросу пострадавшему выплачивается денежная компенсация и оказывается определенная медицинская помощь. Если же экспертиза устанавливает, что полученная травма или произошедший несчастный случай никак не связаны с профессиональной деятельностью пострадавшего, то его лечение производится за счет иных полисов медицинского страхования, или же за счет личных средств.

Наши заключения отвечают требованиям объективности, всесторонности и полноты исследований, все экспертизы выполняются с использованием современных достижений науки и техники.

Если вы не уверены в правильности выводов заключения сторонней организации, наши эксперты помогут найти ошибки процессуального или методического характера, и дать соответствующее заключение (рецензию).

Порядок производства по экспертизе в области медицинского страхования

Производство экспертизы в области медицинского страхования осуществляется на основании договора с физическим или юридическим лицом, определения или постановления суда, постановления дознавателя или следователя, налогового инспектора, постановления дознавателя таможни, в рамках государственных закупок.

Перед заключением договора заказчик может получить предварительную консультацию, на которой эксперт объяснит основные особенности, уточнит цели заказчика, сформулирует вопросы перед экспертом на которые предстоит ответить в ходе производства экспертизы и разъяснит возможные результаты экспертизы.

Данные виды экспертизы и исследований в области медицинского страхования имеют отношение, прежде всего, к спорным ситуациям, связанным со случаями неоказания медицинской помощи или оказания ее в недостаточном объеме, при которых в качестве обоснования действия врачей называется отсутствие страхового полиса у пострадавшего или же ограниченный перечень услуг, оказываемых по имеющейся страховке.

Исследование в данном случае ставит своей целью определение того, являлось ли состояние пострадавшего таковым, при котором ему была необходима срочная медицинская помощь, которая оказывается человеку в не зависимости от того, обладает ли он страховым полисом или нет. Множество случаев, когда больному отказывают в неотложной помощи под предлогом отсутствия полиса ОМС, делает данный вид экспертизы необычайно востребованным.

Что же касается полисов добровольного медицинского страхования, то задачи исследования приближаются к определению перечня входящих в договор страхования медицинских услуг при соблюдении определенных условий со стороны застрахованного. И в случае обязательного, и в случае добровольного страхования результаты данного вида исследования используются в дальнейшем для определения тяжести вреда, который был нанесен здоровью пострадавшего.

Данный вид экспертизы и исследований в области медицинского страхования изучает состояние здоровья пострадавшего с целью определения необходимости получения данным человеком медицинской помощи, на которую он претендует. Не менее редко камнем преткновения становятся определенные виды медицинской помощи, как правило, дорогостоящие. Пострадавший может требовать того или иного вида обследования или лечения, а лечащий врач или представитель страховой компании не считают эти меры необходимыми или целесообразными. И в этом случае на помощь спорящим сторонам приходит судебно-медицинский эксперт, который определяет объективную необходимость назначения той или иной медицинской помощи. Чаще всего это касается проведения таких дорогостоящих исследований, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, назначение редких видов анализов, а также назначения определенных видов лечения при тяжелых заболеваниях.

бюро смэ

Main navigation

Экспертиза медицинских страховых случаев — страховой случай!

— Оспаривание отказа страховой компании [отказ в выплате страховки]
— Экспертиза в сфере медицинского страхования
— Претензия к страховой медицинской компании о предоставлении некачественной медицинской услуги пациенту на основе экспертизы качества медицинской помощи
— Признание страхового случая с последующим взысканием страхового возмещения

Медико — страховая экспертиза отвечает на вопросы:

• Является ли данный случай страховым?
• Соответствует ли заключенный договор медицинского страхования требованиям законодательства?
• Каков перечень видов медицинской помощи, входящих в договор медицинского страхования, представленный для проведения экспертизы?
• Является ли данный вид медицинского обследования или лечения необходимым с точки зрения состояния пострадавшего?
• Является ли достаточно полным объем оказанных пострадавшему услуг?
• Было ли качество оказанных услуг надлежащим?
• Каковы причины неоказания медицинской помощи? Связано ли неоказание медицинской помощи с отсутствием у пострадавшего необходимых документов?
• Является ли медицинская помощь, необходимая пострадавшему, неотложной?
• Можно ли квалифицировать полученные пострадавшим травмы или заболевания как производственные (полученные во время исполнения пострадавшим должностных обязанностей)
• Произошел ли исследуемый несчастный случай во время исполнения пострадавшим своей профессиональной деятельности?

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности для страховых выплат с изложением «обстоятельств дела», изучением и изложением данных медицинских документов (более 3 карт амбулаторного больного, более 3 карт стационарного больного, более 5 рентгенограмм, Дело МСЭК), изучением и изложением должностных и отраслевых инструкций с дополнительным привлечением специалистов — клиницистов (не ниже кандидата медицинских наук — 2-ух и более) с дополнительными или повторными лабораторными обследованиями потерпевшего и его освидетельствованием

Порядок проведения экспертизы страхового случая
* по методическим рекомендациям о порядке назначения и проведения экспертизы страхового случая Фондом социального страхования РФ

Экспертиза страхового случая проводится на основании комплекта документов, подтверждающих факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания с представлением:
а) информации о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве или акта расследования профессионального заболевания и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;
б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско — правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);
в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра);
г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;
д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.

Экспертиза проводится в сроки, установленные исполнительным органом Фонда, но не более чем в 10-дневный срок с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.

При проведении экспертизы страхового случая специалистам исполнительного органа Фонда необходимо установить:
— факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
— является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
— исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;
— причинно — следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;
— соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности;
— обоснованность направления застрахованного в органы МСЭ (медико-социальная экспертиза) для установления утраты стойкой профессиональной трудоспособности (на основании какого документа установлена утрата профессиональной трудоспособности);
— подтверждение права на назначение обеспечения по страхованию у лиц, приобретших это право в связи со смертью застрахованного.

Страховые выплаты и судебно-медицинская экспертиза — вопросы и ответы

Получить выплаты, если при ДТП пострадало здоровье, не так-то просто. Ведь мало кто задумывается, что в такой ситуации не обойтись без медэкспертизы. И вот тут-то пострадавшие могут столкнуться с массой проблем, которые сводят на нет обещанную компенсацию.

За последний год Александр Лактионов обошел десятки инстанций пытаясь докопаться до истины и доказать, что в смерти любимой жены виноваты врачи. Сначала терапевт не пришел, сославшись на занятость, потом в больнице поставили неправильный диагноз. Четыре дня спустя женщина скончалась.

Доказательством халатности медиков могло бы служить заключение судебно-медицинской экспертизы. Но такое исследование пенсионеру оказалось не по карману.

Дмитрий Кондрашов, начальник Свердловского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы: “Такая экспертиза стоит 19 600 рублей, и эти расценки, тарифы, утверждены приказом Министерства здравоохранения”.

Александр Лактионов, пенсионер: “У нас очень маленькая пенсия, и все идет на оплату жилищно-коммунального сектора. И у меня на пропитание остается полторы-две тысячи”.

Несколько месяцев назад СМИ Екатеринбурга заговорили о том, что все экспертизы по гражданским делам в области стали платными, хотя до недавнего времени финансировались из бюджета. В областном бюро говорят, это всего лишь слухи: как и раньше, все по закону.

Наталья Сухарева, адвокат: “В тех случаях, когда суд ходатайствует об экспертизе, экспертиза оплачивается за счет средств федерального бюджета. В тех случаях, когда одна из сторон ходатайствует об экспертизе, оплата осуществляется за счет стороны, которая впоследствии получила для себя негативное решение”.

Хоть суд и не инициировал экспертизу, но в этот раз, по решению суда же, она была сделана за государственный счет. Пенсионер уверен, просто повезло.

Максим Стародубцев, руководитель ассоциации региональных медицинских страховщиков: “Но этого решения ведь могло и не быть. Более того, даже сама по себе ситуация, когда человеку говорят – для того, чтобы получить информацию, тебе нужно заплатить – для многих это запретительная черта. Человек может не найти 20-30 тысяч, которые нужно заплатить за эту экспертизу”.

Расценки на то или иное исследование и вправду “кусаются”. Например, чтобы установить отцовство, в Москве придется выложить больше 25 тысяч. Эксперты сетуют на дороговизну реактивов, а также суммируют стоимость оборудования, электричества и работу специалиста.

Говорят, на первом месте – экспертиза по уголовным делам, она, кстати, бесплатная. А по гражданским, если она не назначена судом, это практически личное время сотрудников. Федеральный закон за такие исследования ” на договорной основе” разрешает взимать плату.

Виктор Колкутин, директор Российского Центра Судебно-медицинской Экспертизы: “Есть и труд самого эксперта, который такую работу зачастую проводит за пределами своего основного рабочего времени, потому что в основное время он занимается экспертизами по уголовным делам”.

Тарифы на услуги бюро судмедэкспертиз в каждом регионе – свои. Разброс цен, порой, удивляет даже самих специалистов в этой области.

Виктор Колкутин, директор Российского Центра Судебно-медицинской Экспертизы: “Подобное исследование (это не касается генетики, сразу оговорюсь) в среднем по Москве и области стоило где-то 28 тысяч. Выехав в один из регионов, далеко не нефтеносный, я узнал, что там все то же самое стоит 62 тысячи. Я уехал оттуда обескураженным”.

Сумма за экспертное заключение, которую назвали Николаю, застала его врасплох. Молодой человек попал в серьезную аварию и хотел получить деньги со страховой компании в качестве компенсации ущерба, нанесенного его здоровью.

По закону обязательное страхование, ОСАГО, такие выплаты покрывает. Но за документ нужно было заплатить 30 тысяч рублей.

Николай Александров, пострадавший: “Так как я был на больничном и получал травму в результате ДТП не по своей вине, я обратился в страховую компанию в связи с утраченным заработком в связи с больничным листом. Они попросили заключение судмедэкспертизы о потере трудоспособности, выраженной в процентах”.

Эта справка, а также сведения о зарплате, потребуются, чтобы подсчитать сумму, которую мог бы получить человек, не окажись он на больничном из-за ДТП.

В страховых компаниях говорят, что такие выплаты для них редкость. Чаще, почти в 90 процентах случаев, обращаются с ремонтом автомобиля. Но здесь все проще – экспертизу делают на месте за счет страховщика. А расходы на получение медицинской справки в законе не оговорены.

Дмитрий Титиев, директор управления департамента урегулирования убытков страховой компании: “Правилами ОСАГО не предусмотрено возмещение страховщиком затрат, которые понес потерпевший при получении данной экспертизы. Поэтому потерпевший: а) обязан ее осуществить, и б) предоставить в страховую компанию данный документ, содержащий именно процентное соотношение степени утраты профессиональной трудоспособности”.

Кстати, покроется ли цена документа хотя бы выплатой за ущерб по здоровью, не ясно до последнего, пока страховая компания не увидит эту экспертизу в процентном соотношении. И не исключено, что на заключение эксперта денег уйдет больше.

Гость в студии – заместитель главного редактора журнала об автомобилях Вячеслав Субботин.

Ведущая: Как же правильно застраховать свой автомобиль, чтобы в случае неприятности вам полностью возместили все расходы? Об этом нам расскажет заместитель главного редактора журнала об автомобилях Вячеслав Субботин. Итак, на какие моменты нужно обязательно обратить внимание, выбирая страховую компанию?

Гость: Прежде всего, нужно посмотреть на ее финансовое состояние, какие у нее есть долги, почитать отзывы об этой компании, тех, кто страховал, и посмотреть, насколько она своевременно и высококачественно оплачивает страховые случаи владельцам автомобилей.

Ведущая: Что покрывает автоКАСКО?

Гость: КАСКО может покрывать практически все расходы. Потому что автоКАСКО – это индивидуальный договор между владельцем автомобиля и страховой компанией. Есть какие-то типовые случаи – от угона, от разбоя автомобиля, от краж его, даже от стихийных каких-то бедствий или от всего сразу.

Мало того, есть какие-то типовые решения, но есть так называемые франшизы – это изменение или улучшение договоров. Скажем, я разбил автомобиль на пятьсот рублей, тысячу рублей, две тысячи рублей, и мне страховая компания ничего не платит. Если я разбиваю автомобиль, и ущерб составляет больше двух тысяч рублей, автомобиль, наступает страховой случай. И такой вариант есть.

Ведущая: Можно ли приобрести автоКАСКО в рассрочку?

Гость: Разумеется. И в рассрочку, и платить по частям, и всевозможные скидки предлагают.

Ведущая: Какие пункты договора должны насторожить автовладельца?

Гость: Прежде всего, это порядок выплаты страхового возмещения, это место, время, сообщение о страховом случае. И третье – это сами страховые случаи. Это очень важно. Чтобы эти пункты были вполне логичными, объяснимыми, и главное – не написаны мелким шрифтом, чтобы вы успели просмотреть это в договоре.

Ведущая: Как правило, на чем подлавливают?

Гость: Подлавливают на том, успели ли вы сообщить о страховом случае. И является ли это страховым случаем. Все только по пунктам договора. Скажем, у вас должны быть вторые ключи в автомобиле. Или вы не должны оставлять автомобили с ключами и с документами на стоянке. Или на парковке где-то в супермаркете.

И если вы вдруг оставили там автомобиль, и это записано в милицейском протоколе, или вы сообщили об этом страховой компании – все, не ждите выплат. Или будет очень сложно через суд добиться страхового возмещения.

Ведущая: Я знаю, что сейчас все более актуальным становится так называемое прямое страхование. Что это такое?

Гость: Это означает, что у вас нет прямого контакта с менеджером, с другим каким-то лицом, а прямо через интернет или по телефону заказываете необходимую страховку. При этом сама страховка получается гораздо дешевле, поскольку страховая компания не платит за офис, не платит работникам, это очень выгодно и распространено, особенно на Западе. Но там владельцы защищены крепко законом. У нас пока это только внедряется.

Ведущая: И можно нарваться на мошенников…

Гость: Вне всякого сомнения. Трудно проверить, трудно поговорить, непонятны условия страхования. И естественно, мошенничество здесь распространено, и пока еще будет распространено.

Покупая полис автоКАСКО, вы можете сами выбрать, от чего именно страховать вашу машину. Например, владельцам стареньких автомобилей порой нет смысла включать в договор пункт об угоне.

На стоимость полиса автоКАСКО влияют, в первую очередь, цена машины, год выпуска автомобиля, ваш возраст, а также водительский стаж. Кстати, если вы держите автомобиль в гараже или на охраняемой стоянке, страховка от угона будет дешевле.

Имейте в виду, что по страховке вы можете получать деньги наличными. Только будьте внимательны: недобросовестные страховщики иногда занижают сумму ущерба от аварии. Так что лучше составлять счет с помощью независимого эксперта.

И помните: даже оставляя машину всего на пару минут, берите с собой ключи и документы на авто. Если вы забудете это сделать, и автомобиль угонят, добиться компенсации от страховой компании будет очень трудно.

И еще одна важная деталь: стандартный договор КАСКО, как правило, не распространяется на так называемое дополнительное оборудование, которое вы установили в машине. Так что всё это придется страховать отдельно.

Источники:

http://www.sudkrim.ru/index.php/ekspertiza-meditsinskikh-strakhovykh-sluchaev
http://insur-portal.ru/dms/ekspertiza-medpomoshchi-po-dms-i-oms
http://studopedia.su/18_185889_prava-i-obyazannosti-vrachey-ekspertov-strahovoy-meditsinskoy-kompanii.html
http://prse.ru/ekspertizy/medicinskie-ekspertizy/ekspertiza-v-oblasti-medicinskogo-strahovaniya
http://xn——9cdbrcfccwjacmpc2argjfi1afvhmf7ai0i7h8bl.xn--p1ai/%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D0%BB%D1%83%D1%87%D0%B0%D0%B9
http://www.1tv.ru/news/2009-10-28/161458-strahovye_vyplaty_i_sudebno_meditsinskaya_ekspertiza_voprosy_i_otvety